A cirurgia oncológica e a radioterapia constituem pilares fundamentais do tratamento curativo de tumores sólidos, com avanços significativos nas últimas décadas em termos de controle local. A substituição de abordagens cirúrgicas mais restritas por ressecções mais amplas e anatomicamente orientadas, bem como o desenvolvimento de técnicas de radioterapia de alta precisão e doses elevadas, resultou em melhora significativa da eficácia terapêutica em diferentes sítios anatômicos. Nesse contexto, o uso combinado dessas modalidades passou a reconhecer as limitações inerentes a cada abordagem isolada, fundamentando estratégias terapêuticas integradas com o objetivo de maximizar a erradicação tumoral^1,2.

Enquanto a cirurgia visa à remoção da doença macroscópica, ela não é capaz de eliminar extensões microscópicas frequentemente presentes além dos limites clinicamente ou radiologicamente detectáveis, nem de atuar sobre alterações biológicas associadas ao microambiente tumoral. A radioterapia permite o tratamento dessas áreas residuais, reduzindo o risco de recorrência local e potencialmente modulando o ambiente tumoral após a cirurgia³. Dessa forma, a decisão sobre quando empregar cada modalidade — antes ou após a ressecção cirúrgica — representa uma etapa estratégica do cuidado oncológico, com impacto no controle da doença, na morbidade relacionada ao tratamento e nos desfechos clínicos, reforçando a importância do planejamento pré-tratamento e da avaliação integrada ¹.

A definição da sequência terapêutica em oncologia não se baseia exclusivamente no estadiamento TNM, embora este permaneça elemento estruturante do raciocínio clínico. Avanços em métodos diagnósticos e em ferramentas prognósticas ampliaram a capacidade de caracterização da doença, mas, na prática, decisões terapêuticas continuam a depender da integração entre extensão tumoral, comportamento biológico e viabilidade das diferentes modalidades de tratamento. Mesmo diante do crescente interesse em perfis biológicos e marcadores moleculares, o planejamento terapêutico ainda se ancora, sobretudo, na avaliação clínica e anatômica da doença, particularmente quando o objetivo é o controle locorregional com intenção curativa⁴.

Nesse contexto, a tomada de decisão requer análise integrada das características do tumor, das condições clínicas do paciente e do objetivo do tratamento. Fatores como ressecabilidade cirúrgica, expectativa de margens livres, comorbidades, estado funcional e impacto esperado do tratamento sobre a qualidade de vida influenciam diretamente a escolha da sequência terapêutica5. Estudos que avaliam cenários em que cirurgia e radioterapia são opções iniciais equivalentes demonstram que a recomendação médica, a percepção dos efeitos adversos e as condições clínicas do paciente exercem papel determinante na decisão final, reforçando que essa escolha vai além de critérios puramente técnicos ou estadiamento formal⁵.

Além dos aspectos oncológicos, elementos individuais e contextuais do paciente, incluindo expectativas, condições psicossociais e suporte familiar, podem influenciar a condução terapêutica. A complexidade inerente a essas decisões torna inviável a aplicação de algoritmos rígidos que contemplem todas as variáveis envolvidas. Nesse cenário, a decisão compartilhada emerge como abordagem relevante, na qual o conhecimento técnico do médico se alia à compreensão das preferências e circunstâncias do paciente, permitindo balancear controle oncológico e preservação funcional de forma mais consistente e alinhada aos objetivos do cuidado⁶.

A terapia adjuvante é indicada após o tratamento primário, geralmente cirúrgico, com o objetivo de erradicar doença residual mínima que possa persistir mesmo após ressecções aparentemente completas. A presença de células tumorais microscópicas remanescentes constitui importante fonte de recorrência precoce e disseminação metastática, e a adição de radioterapia ou tratamento sistêmico no pós-operatório pode reduzir esse risco, contribuindo para melhor controle locorregional e, em determinados cenários, para o aumento da sobrevida. Dessa forma, a adjuvância é utilizada como estratégia de consolidação do tratamento, particularmente em pacientes com fatores patológicos de maior risco, nos quais a cirurgia isolada é insuficiente para garantir controle duradouro da doença⁷.

Por sua vez, a terapia neoadjuvante é empregada antes da cirurgia com o objetivo principal de reduzir o volume tumoral, promovendo o downstaging da doença e aumentando a probabilidade de ressecção completa. Essa abordagem pode permitir cirurgias menos extensas, com potencial benefício na preservação funcional, além de oferecer uma oportunidade de avaliar a sensibilidade tumoral ao tratamento administrado. Em um contexto de individualização terapêutica, a resposta ao tratamento neoadjuvante fornece informações relevantes sobre o comportamento biológico do tumor, auxiliando no planejamento das etapas subsequentes do cuidado oncológico⁸.

A escolha entre iniciar o tratamento de forma neoadjuvante ou adjuvante, bem como a definição da sequência terapêutica, depende de múltiplos fatores, incluindo extensão da doença, ressecabilidade cirúrgica, risco de recorrência e condições clínicas do paciente. Diferentes estratégias de sequenciamento — como cirurgia seguida de tratamento adjuvante ou tratamento neoadjuvante seguido de cirurgia e eventual adjuvância — são utilizadas com o objetivo de maximizar o controle tumoral e otimizar os desfechos clínicos. Evidências sugerem que o intervalo entre a terapia neoadjuvante e a cirurgia pode influenciar taxas de downstaging e resposta patológica completa, embora o impacto em sobrevida global ainda seja variável. Nesse cenário, a decisão sobre a sequência terapêutica deve buscar equilibrar ganhos em controle oncológico, ressecabilidade e prognóstico, sem comprometer a segurança e a viabilidade do tratamento^9,10.

Em síntese, a definição da sequência terapêutica em oncologia deve ser compreendida como uma decisão estratégica, fundamentada na integração entre estadiamento, características do tumor, condições clínicas do paciente e objetivos do tratamento. O reconhecimento adequado das indicações de neoadjuvância e adjuvância permite otimizar o controle da doença, ampliar a ressecabilidade cirúrgica e reduzir o risco de recorrência, sem negligenciar o impacto funcional e a qualidade de vida. Nesse contexto, o planejamento individualizado e a comunicação clara com o paciente são elementos centrais para uma condução terapêutica consistente e alinhada aos desfechos esperados.