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Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células (CPNPC): precisão diagnóstica, biomarcadores e novas fronteiras terapêuticas
O câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) corresponde à maioria dos casos de câncer de pulmão e permanece como um dos principais desafios da oncologia, apesar dos avanços expressivos observados na última década em seu diagnóstico e tratamento. A melhor compreensão dos mecanismos associados ao desenvolvimento da doença, incluindo a identificação de importantes alterações genéticas acionáveis, contribuiu para ampliar as possibilidades terapêuticas e melhorar os desfechos de muitos pacientes. Ainda assim, o câncer de pulmão segue entre as principais causas de mortalidade por câncer no mundo, reforçando a necessidade de enfrentar barreiras ao rastreamento, ao diagnóstico precoce, à caracterização molecular adequada e à incorporação de terapias inovadoras na prática clínica1.
Para discutir os principais desafios na jornada diagnóstica e terapêutica do CPNPC, conversamos com o Dr. Marcelo Corassa, oncologista clínico e pesquisador da BP — A Beneficência Portuguesa de São Paulo, com foco de atuação em oncologia torácica e câncer de mama. Ao longo da entrevista, o especialista aborda a importância do diagnóstico precoce e preciso, do estadiamento inicial adequado, da testagem molecular ampla, da individualização terapêutica nos diferentes estágios da doença e da atuação integrada da equipe multidisciplinar em um cenário de rápida evolução das terapias-alvo, imunoterapia e novas estratégias de tratamento.
Para discutir os principais desafios na jornada diagnóstica e terapêutica do CPNPC, conversamos com o Dr. Marcelo Corassa, oncologista clínico e pesquisador da BP — A Beneficência Portuguesa de São Paulo, com foco de atuação em oncologia torácica e câncer de mama. Ao longo da entrevista, o especialista aborda a importância do diagnóstico precoce e preciso, do estadiamento inicial adequado, da testagem molecular ampla, da individualização terapêutica nos diferentes estágios da doença e da atuação integrada da equipe multidisciplinar em um cenário de rápida evolução das terapias-alvo, imunoterapia e novas estratégias de tratamento.
Medscape: Considerando a jornada do paciente com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), quais são hoje os principais desafios para alcançar um diagnóstico precoce e preciso da doença?
Dr. Marcelo Corassa: O câncer de pulmão ainda é diagnosticado predominantemente em estágios avançados, o que continua sendo um dos maiores desafios dentro da oncologia. No Brasil, isso é ainda mais crítico: temos acesso limitado a programas de rastreamento, que já demonstraram redução de mortalidade em populações de alto risco — fumantes com mais de 20 anos-maço entre 50 e 80 anos ou ex-fumantes que interromperam o hábito tabágico há menos de 15 anos. Este rastreamento, realizado com tomografia computadorizada de baixa dose, ainda é incipiente no nosso contexto, não é coberto de forma aberta pelos planos de saúde e nem está disponível no SUS. Esta realidade é muito diferente do que ocorre, por exemplo, nos Estados Unidos e em parte da Europa.
Além da barreira do diagnóstico tardio, enfrentamos o desafio da precisão diagnóstica. Não basta diagnosticar o câncer de pulmão, mas caracterizá-lo de forma completa desde o início. Isso envolve definir histologia, subtipo molecular e estadiamento correto. Pacientes com biópsia inadequada ou material de biópsia insuficiente para realização de todos os testes necessários frequentemente perdem tempo valioso sendo submetidos a novos procedimentos enquanto a doença mantém seu processo de progressão e piora clínica. A qualidade e quantidade do material obtido na biópsia são fundamentais e devem ser planejadas desde o início, com o patologista envolvido na discussão multidisciplinar.
Além da barreira do diagnóstico tardio, enfrentamos o desafio da precisão diagnóstica. Não basta diagnosticar o câncer de pulmão, mas caracterizá-lo de forma completa desde o início. Isso envolve definir histologia, subtipo molecular e estadiamento correto. Pacientes com biópsia inadequada ou material de biópsia insuficiente para realização de todos os testes necessários frequentemente perdem tempo valioso sendo submetidos a novos procedimentos enquanto a doença mantém seu processo de progressão e piora clínica. A qualidade e quantidade do material obtido na biópsia são fundamentais e devem ser planejadas desde o início, com o patologista envolvido na discussão multidisciplinar.
Medscape: Na sua visão, quais informações clínicas, radiológicas e anatomopatológicas são indispensáveis para o adequado estadiamento inicial do CPNPC?
Dr. Marcelo Corassa: O estadiamento adequado do CPNPC exige uma abordagem integrada e multidisciplinar. Isto é importante em todas as áreas da oncologia, mas ainda mais importante em pacientes com câncer de pulmão. Do ponto de vista clínico, precisamos conhecer com detalhes o estado funcional do paciente, histórico de tabagismo, comorbidades relevantes e a presença de sintomas que possam sugerir doença locorregional ou disseminada. A parte clínica é fundamental e deve guiar todo o restante do seguimento diagnóstico.
Radiologicamente, o PET-CT é fundamental para o estadiamento sistêmico correto, identificando linfonodos mediastinais comprometidos e metástases à distância que não seriam detectadas apenas com a tomografia convencional. A ressonância de crânio com contraste também é indispensável para investigar metástases cerebrais, especialmente em pacientes com adenocarcinoma, em que a incidência é mais alta. Daí para frente, todos os demais exames são dependentes do estadiamento. Incluem-se broncoscopia com EBUS, ou ultrassonografia endobrônquica, para amostrar linfonodos mediastinais com boa acurácia; em sua ausência, mediastinoscopia, além de exames ancilares para definir riscos cardiovasculares e pulmonares, como ecocardiograma e prova de função pulmonar, respectivamente.
Do ponto de vista anatomopatológico, a histologia é o primeiro passo. Diferenciar adenocarcinoma, carcinoma escamoso ou carcinoma de pequenas células muda completamente a estratégia terapêutica. No adenocarcinoma e em casos de histologia não escamosa, a caracterização molecular completa é mandatória e indissociável do estadiamento moderno.
Radiologicamente, o PET-CT é fundamental para o estadiamento sistêmico correto, identificando linfonodos mediastinais comprometidos e metástases à distância que não seriam detectadas apenas com a tomografia convencional. A ressonância de crânio com contraste também é indispensável para investigar metástases cerebrais, especialmente em pacientes com adenocarcinoma, em que a incidência é mais alta. Daí para frente, todos os demais exames são dependentes do estadiamento. Incluem-se broncoscopia com EBUS, ou ultrassonografia endobrônquica, para amostrar linfonodos mediastinais com boa acurácia; em sua ausência, mediastinoscopia, além de exames ancilares para definir riscos cardiovasculares e pulmonares, como ecocardiograma e prova de função pulmonar, respectivamente.
Do ponto de vista anatomopatológico, a histologia é o primeiro passo. Diferenciar adenocarcinoma, carcinoma escamoso ou carcinoma de pequenas células muda completamente a estratégia terapêutica. No adenocarcinoma e em casos de histologia não escamosa, a caracterização molecular completa é mandatória e indissociável do estadiamento moderno.
Medscape: O papel dos testes moleculares vem crescendo rapidamente nos tumores torácicos. Por que é tão importante realizar o perfil molecular completo já no momento do diagnóstico?
Dr. Marcelo Corassa: Porque a biologia molecular do tumor define o tratamento, não apenas a histologia ou o estadiamento. Vivemos em uma era em que a terapia é cada vez mais personalizada, e iniciar o tratamento sem conhecer o perfil molecular completo pode significar usar a estratégia errada para aquele paciente específico. Não adianta ter a terapia-alvo mais correta e precisa se não identificamos o alvo terapêutico de forma adequada.
Na prática, imagine um paciente com mutação de EGFR sendo tratado com imunoterapia em primeira linha. Os resultados serão significativamente inferiores ao que obteríamos com um inibidor de tirosina quinase direcionado. Em EGFR, isso se torna ainda mais problemático, pois o risco de toxicidade superposta aumenta. O mesmo vale para rearranjos de ALK e ROS1, mutações em MET, HER2 e BRAF, fusões de RET e NTRK, e outras alterações acionáveis. Cada uma dessas alterações tem terapia-alvo específica, com resultados muito superiores aos da quimioterapia convencional.
Além disso, precisamos saber o status de PD-L1 e, idealmente, o TMB (tumor mutational burden) para orientar o papel da imunoterapia em casos não candidatos a terapia-alvo. O sequenciamento por painel genômico amplo — NGS, do inglês next-generation sequencing — permite avaliar todas essas alterações de uma só vez, com maior sensibilidade do que a testagem sequencial e com economia de material tecidual. O DNA tumoral circulante no sangue, ou biópsia líquida, é um complemento importante, especialmente quando o material tecidual é escasso. Contudo, existem barreiras e limitações inerentes tanto à técnica quanto ao acesso aos exames.
Realizar essa investigação já no diagnóstico evita atrasos no início do tratamento e garante que a decisão terapêutica seja fundamentada na biologia real do tumor daquele paciente.
Na prática, imagine um paciente com mutação de EGFR sendo tratado com imunoterapia em primeira linha. Os resultados serão significativamente inferiores ao que obteríamos com um inibidor de tirosina quinase direcionado. Em EGFR, isso se torna ainda mais problemático, pois o risco de toxicidade superposta aumenta. O mesmo vale para rearranjos de ALK e ROS1, mutações em MET, HER2 e BRAF, fusões de RET e NTRK, e outras alterações acionáveis. Cada uma dessas alterações tem terapia-alvo específica, com resultados muito superiores aos da quimioterapia convencional.
Além disso, precisamos saber o status de PD-L1 e, idealmente, o TMB (tumor mutational burden) para orientar o papel da imunoterapia em casos não candidatos a terapia-alvo. O sequenciamento por painel genômico amplo — NGS, do inglês next-generation sequencing — permite avaliar todas essas alterações de uma só vez, com maior sensibilidade do que a testagem sequencial e com economia de material tecidual. O DNA tumoral circulante no sangue, ou biópsia líquida, é um complemento importante, especialmente quando o material tecidual é escasso. Contudo, existem barreiras e limitações inerentes tanto à técnica quanto ao acesso aos exames.
Realizar essa investigação já no diagnóstico evita atrasos no início do tratamento e garante que a decisão terapêutica seja fundamentada na biologia real do tumor daquele paciente.
Medscape: Entre os principais biomarcadores atualmente avaliados no CPNPC, quais você considera fundamentais na prática clínica e como eles impactam a tomada de decisão terapêutica?
Dr. Marcelo Corassa: Na prática clínica atual, o painel de biomarcadores que considero mandatório inclui: mutações de EGFR — éxons 18–21 —, rearranjos de ALK, ROS1, RET e NTRK, mutações de KRAS, sobretudo G12C, alterações em MET — amplificação e exon 14 skipping —, HER2 e BRAF, expressão de PD-L1 e, idealmente, TMB.
Cada um desses biomarcadores define um caminho terapêutico. EGFR mutado abre a porta para inibidores de tirosina-quinase de terceira geração, como o osimertinibe, seja combinado à quimioterapia ou em monoterapia, tanto em primeira linha na doença avançada quanto no adjuvante após ressecção e agora também na consolidação após quimiorradioterapia no estágio III. Do ponto de vista de fusões, ALK e ROS1 têm seus próprios inibidores altamente eficazes e disponíveis no Brasil, assim como ocorre para fusões de RET e NTRK. KRAS é um alvo com múltiplos inibidores em desenvolvimento, tanto pontuais, como é o caso do sotorasibe, aprovado no Brasil para KRAS G12C, quanto inibidores de “pan-RAS”, que não dependem da mutação. HER2 apresenta hoje, aprovado no Brasil em segunda linha, o anticorpo-droga conjugado trastuzumabe deruxtecana, com vários estudos em primeira linha sendo avaliados, tanto com a droga quanto com inibidores de tirosina-quinase. BRAF, além de dados relevantes em relação à terapia-alvo, pode ter a imunoterapia como um tratamento relevante. São muitos alvos, mas a personalização é fundamental.
A expressão de PD-L1 orienta o papel da imunoterapia: pacientes com PD-L1 ≥50%, sem mutação driver, se beneficiam de imunoterapia em monoterapia, sem a necessidade de associação de quimioterapia. Mas é fundamental ressaltar que tumores com mutações em EGFR e ALK geralmente não se beneficiam de checkpoint inhibitors em monoterapia. Sem sombra de dúvidas, a biologia desses tumores é diferente.
O grande impacto prático é que o tratamento hoje não é mais baseado apenas em “câncer de pulmão de não pequenas células estágio IV”. O tratamento é, e será cada vez mais, baseado no subtipo molecular específico daquele tumor, naquele paciente.
Cada um desses biomarcadores define um caminho terapêutico. EGFR mutado abre a porta para inibidores de tirosina-quinase de terceira geração, como o osimertinibe, seja combinado à quimioterapia ou em monoterapia, tanto em primeira linha na doença avançada quanto no adjuvante após ressecção e agora também na consolidação após quimiorradioterapia no estágio III. Do ponto de vista de fusões, ALK e ROS1 têm seus próprios inibidores altamente eficazes e disponíveis no Brasil, assim como ocorre para fusões de RET e NTRK. KRAS é um alvo com múltiplos inibidores em desenvolvimento, tanto pontuais, como é o caso do sotorasibe, aprovado no Brasil para KRAS G12C, quanto inibidores de “pan-RAS”, que não dependem da mutação. HER2 apresenta hoje, aprovado no Brasil em segunda linha, o anticorpo-droga conjugado trastuzumabe deruxtecana, com vários estudos em primeira linha sendo avaliados, tanto com a droga quanto com inibidores de tirosina-quinase. BRAF, além de dados relevantes em relação à terapia-alvo, pode ter a imunoterapia como um tratamento relevante. São muitos alvos, mas a personalização é fundamental.
A expressão de PD-L1 orienta o papel da imunoterapia: pacientes com PD-L1 ≥50%, sem mutação driver, se beneficiam de imunoterapia em monoterapia, sem a necessidade de associação de quimioterapia. Mas é fundamental ressaltar que tumores com mutações em EGFR e ALK geralmente não se beneficiam de checkpoint inhibitors em monoterapia. Sem sombra de dúvidas, a biologia desses tumores é diferente.
O grande impacto prático é que o tratamento hoje não é mais baseado apenas em “câncer de pulmão de não pequenas células estágio IV”. O tratamento é, e será cada vez mais, baseado no subtipo molecular específico daquele tumor, naquele paciente.
Medscape: Em pacientes com mutação de EGFR, como você avalia a evolução do tratamento nos últimos anos e quais mudanças mais impactaram a prática clínica recente?
Dr. Marcelo Corassa: A evolução foi absolutamente transformadora. A visão clara para o que vivenciamos nos últimos 15 anos em CPNPC com mutações de EGFR é uma das histórias de sucesso mais impressionantes da oncologia de precisão. Passamos dos inibidores de primeira geração, como erlotinibe e gefitinibe, que já demonstravam superioridade sobre a quimioterapia, para os de segunda geração, como o afatinibe, e chegamos ao osimertinibe, de terceira geração, que se tornou o padrão em primeira linha para doença avançada com base nos dados do estudo FLAURA e, mais recentemente, nos dados do estudo FLAURA2.
O FLAURA mostrou que osimertinibe melhora significativamente não só a sobrevida livre de progressão, mas também a sobrevida global, com sobrevida global mediana de 38,6 meses versus 31,8 meses com inibidores de primeira geração. E o osimertinibe mostrou penetração no sistema nervoso central superior às gerações anteriores, o que é clinicamente muito relevante, já que metástases cerebrais são mais comuns nessa população.
Mas a evolução não parou aí. O estudo FLAURA2 demonstrou que a combinação de osimertinibe com quimioterapia prolonga ainda mais a sobrevida livre de progressão, especialmente em pacientes com metástases cerebrais e doença com maior carga tumoral, com dados positivos tanto em sobrevida livre de progressão quanto em sobrevida global. Além do FLAURA2, os dados do estudo MARIPOSA, com a combinação de amivantamabe e lazertinibe, também demonstram benefício em sobrevida livre de progressão e uma tendência a ganho de sobrevida global.
Todos esses dados ampliam ainda mais as nossas opções, mas também aumentam a responsabilidade de individualizar a escolha terapêutica para cada paciente. Será fundamental não apenas definir os dados clínicos, diagnósticos e moleculares, mas também definir quais toxicidades serão necessárias de serem enfrentadas para obter o maior benefício a longo prazo
O FLAURA mostrou que osimertinibe melhora significativamente não só a sobrevida livre de progressão, mas também a sobrevida global, com sobrevida global mediana de 38,6 meses versus 31,8 meses com inibidores de primeira geração. E o osimertinibe mostrou penetração no sistema nervoso central superior às gerações anteriores, o que é clinicamente muito relevante, já que metástases cerebrais são mais comuns nessa população.
Mas a evolução não parou aí. O estudo FLAURA2 demonstrou que a combinação de osimertinibe com quimioterapia prolonga ainda mais a sobrevida livre de progressão, especialmente em pacientes com metástases cerebrais e doença com maior carga tumoral, com dados positivos tanto em sobrevida livre de progressão quanto em sobrevida global. Além do FLAURA2, os dados do estudo MARIPOSA, com a combinação de amivantamabe e lazertinibe, também demonstram benefício em sobrevida livre de progressão e uma tendência a ganho de sobrevida global.
Todos esses dados ampliam ainda mais as nossas opções, mas também aumentam a responsabilidade de individualizar a escolha terapêutica para cada paciente. Será fundamental não apenas definir os dados clínicos, diagnósticos e moleculares, mas também definir quais toxicidades serão necessárias de serem enfrentadas para obter o maior benefício a longo prazo
Medscape: Estudos recentes destacam a rápida transformação do cenário terapêutico do CPNPC EGFR-mutado. Quais avanços você considera mais relevantes atualmente?
Dr. Marcelo Corassa: Além de todos os dados do cenário metastático, a expansão do osimertinibe em outros espectros da doença, do adjuvante ao estágio III não ressecável, é de relevância fundamental. O ADAURA demonstrou benefício de sobrevida global com osimertinibe adjuvante após ressecção, o que já mudou definitivamente a prática para pacientes operados com mutação de EGFR.
Agora temos o estudo LAURA, com dados verdadeiramente transformadores para o estágio III não ressecável. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 39,1 meses com osimertinibe versus 5,6 meses com placebo, com redução de 84% no risco de progressão ou morte. Esse é um benefício de magnitude raramente vista em oncologia torácica. O grupo tratado com osimertinibe também demonstrou reduções notáveis em novas metástases, particularmente no cérebro — 8% versus 29% — e no pulmão. Isso é clinicamente muito relevante, pois o estágio III ainda é uma doença com intenção de cura, e controlar a progressão, especialmente cerebral, muda completamente a perspectiva do paciente.
Isso ocorre em paralelo com os dados já citados dos estudos FLAURA2 e MARIPOSA, demonstrando benefícios relevantes em doença metastática e indicando que o tratamento deve ser intensificado para todos, relegando o osimertinibe em monoterapia para pacientes não candidatos a tratamentos mais agressivos. Por fim, aguardamos ainda os dados do NeoADAURA, que trouxe o osimertinibe para o cenário neoadjuvante, com potencial de ampliação do espectro de tratamento para todos os cenários da doença EGFR-mutada.
Agora temos o estudo LAURA, com dados verdadeiramente transformadores para o estágio III não ressecável. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 39,1 meses com osimertinibe versus 5,6 meses com placebo, com redução de 84% no risco de progressão ou morte. Esse é um benefício de magnitude raramente vista em oncologia torácica. O grupo tratado com osimertinibe também demonstrou reduções notáveis em novas metástases, particularmente no cérebro — 8% versus 29% — e no pulmão. Isso é clinicamente muito relevante, pois o estágio III ainda é uma doença com intenção de cura, e controlar a progressão, especialmente cerebral, muda completamente a perspectiva do paciente.
Isso ocorre em paralelo com os dados já citados dos estudos FLAURA2 e MARIPOSA, demonstrando benefícios relevantes em doença metastática e indicando que o tratamento deve ser intensificado para todos, relegando o osimertinibe em monoterapia para pacientes não candidatos a tratamentos mais agressivos. Por fim, aguardamos ainda os dados do NeoADAURA, que trouxe o osimertinibe para o cenário neoadjuvante, com potencial de ampliação do espectro de tratamento para todos os cenários da doença EGFR-mutada.
Medscape: Em relação ao tratamento do CPNPC localizado, como definir a melhor estratégia terapêutica de acordo com o estadiamento da doença?
Dr. Marcelo Corassa: O tratamento do CPNPC localizado exige uma discussão multidisciplinar criteriosa, envolvendo oncologia clínica, cirurgia torácica, radioterapia e pneumologia.
Para os estágios I e II ressecáveis, a cirurgia continua sendo o pilar do tratamento curativo — preferencialmente lobectomia com linfadenectomia mediastinal sistemática. No pós-operatório, para pacientes com doença com mutação de EGFR, o osimertinibe adjuvante por três anos é hoje o padrão de cuidado, com base nos dados de sobrevida global do ADAURA. Para pacientes sem mutação driver, a quimioterapia adjuvante está indicada em pacientes com tumores maiores que 4 cm e/ou com linfonodos positivos. Para pacientes com fusões em ALK, temos dados robustos de alectinibe adjuvante com base nos dados do estudo ALINA. Por fim, para pacientes sem driver, atezolizumabe é uma opção em pacientes com PD-L1 ≥1%, e pembrolizumabe, independentemente do status de PD-L1.
Para o estágio III ressecável, especialmente em estádios IIIA com N2 de cadeia única, o debate entre cirurgia, quimiorradioterapia definitiva ou tratamento neoadjuvante seguido de cirurgia ainda existe, mas temos dados crescentes com a neoadjuvância, incluindo quimioimunoterapia, seguida de ressecção e consolidação.
Para o estágio III não ressecável, que representa a maioria dos casos de estágio III, a quimiorradioterapia concomitante seguida de consolidação é o paradigma. Seja para pacientes sem alterações genômicas acionáveis, com os dados do estudo PACIFIC, que consolidou durvalumabe adjuvante, ou para pacientes EGFR-mutados, em que o LAURA demonstrou osimertinibe como um tratamento definitivo.
Vários outros cenários estão sendo discutidos, com dados a serem apresentados em outras mutações durante o ano de 2026. Em resumo, a personalização do tratamento continua se tornando fundamental, originalmente no cenário metastático e, agora, no cenário curativo.
Para o estágio III ressecável, especialmente em estádios IIIA com N2 de cadeia única, o debate entre cirurgia, quimiorradioterapia definitiva ou tratamento neoadjuvante seguido de cirurgia ainda existe, mas temos dados crescentes com a neoadjuvância, incluindo quimioimunoterapia, seguida de ressecção e consolidação.
Para o estágio III não ressecável, que representa a maioria dos casos de estágio III, a quimiorradioterapia concomitante seguida de consolidação é o paradigma. Seja para pacientes sem alterações genômicas acionáveis, com os dados do estudo PACIFIC, que consolidou durvalumabe adjuvante, ou para pacientes EGFR-mutados, em que o LAURA demonstrou osimertinibe como um tratamento definitivo.
Vários outros cenários estão sendo discutidos, com dados a serem apresentados em outras mutações durante o ano de 2026. Em resumo, a personalização do tratamento continua se tornando fundamental, originalmente no cenário metastático e, agora, no cenário curativo.
Medscape: O estudo de Lu S et al. (2024)2, publicado no New England Journal of Medicine, trouxe dados importantes sobre o uso de osimertinibe após quimiorradioterapia no estágio III EGFR-mutado. Como esses resultados podem impactar a prática clínica?
Dr. Marcelo Corassa: O estudo LAURA representa uma mudança de paradigma imediata e definitiva para o estágio III EGFR-mutado. Os resultados enfatizam que o teste de mutação de EGFR agora é crítico mesmo para pacientes em estágio III, para garantir desfechos ótimos.
Na prática, isso significa que todo paciente com CPNPC estágio III não ressecável deve ter seu perfil molecular investigado antes de iniciar o tratamento, não apenas a histologia. O EGFR é fundamental, mas, sempre que possível, um perfil molecular ampliado deve ser feito. Isso muda o fluxo diagnóstico que muitos centros ainda praticam, nos quais a testagem molecular era prioridade apenas para doença metastática.
Do ponto de vista terapêutico, o impacto é direto: os dados do LAURA suportam o osimertinibe pós-quimiorradioterapia como o novo padrão de cuidado para CPNPC estágio III não ressecável com mutação de EGFR. Isso é especialmente relevante porque, anteriormente, o durvalumabe — que é o padrão para EGFR selvagem com base no PACIFIC — não mostrava benefício nessa população biologicamente distinta, com tumores que em geral têm menor carga mutacional e microambiente menos inflamatório, o que reduz a resposta à imunoterapia.
Outro ponto muito importante dos dados do LAURA é a proteção contra progressão no sistema nervoso central, o que tem impacto direto na qualidade de vida e na sobrevida desses pacientes. Em resumo, o LAURA é mais uma peça no quebra-cabeça do papel do osimertinibe ao longo de toda a jornada do CPNPC EGFR-mutado: adjuvante, estágio III e doença metastática.
Na prática, isso significa que todo paciente com CPNPC estágio III não ressecável deve ter seu perfil molecular investigado antes de iniciar o tratamento, não apenas a histologia. O EGFR é fundamental, mas, sempre que possível, um perfil molecular ampliado deve ser feito. Isso muda o fluxo diagnóstico que muitos centros ainda praticam, nos quais a testagem molecular era prioridade apenas para doença metastática.
Do ponto de vista terapêutico, o impacto é direto: os dados do LAURA suportam o osimertinibe pós-quimiorradioterapia como o novo padrão de cuidado para CPNPC estágio III não ressecável com mutação de EGFR. Isso é especialmente relevante porque, anteriormente, o durvalumabe — que é o padrão para EGFR selvagem com base no PACIFIC — não mostrava benefício nessa população biologicamente distinta, com tumores que em geral têm menor carga mutacional e microambiente menos inflamatório, o que reduz a resposta à imunoterapia.
Outro ponto muito importante dos dados do LAURA é a proteção contra progressão no sistema nervoso central, o que tem impacto direto na qualidade de vida e na sobrevida desses pacientes. Em resumo, o LAURA é mais uma peça no quebra-cabeça do papel do osimertinibe ao longo de toda a jornada do CPNPC EGFR-mutado: adjuvante, estágio III e doença metastática.
Medscape: Nos casos avançados ou metastáticos, quais fatores são determinantes para a escolha entre terapias-alvo, imunoterapia, quimioterapia ou combinações dessas abordagens?
Dr. Marcelo Corassa: O primeiro passo, e sem dúvida o passo mais importante, é saber o perfil molecular completo. Se o tumor tem uma alteração acionável, seja ela qual for — exceto mutações em KRAS, que são um capítulo à parte —, a terapia-alvo específica é o tratamento de escolha em primeira linha, independentemente do nível de PD-L1. Imunoterapia deve ser a estratégia principal para pacientes sem mutações acionáveis e em pacientes com mutações em KRAS em primeira linha, seja em monoterapia, para pacientes com PD-L1 ≥50%, seja em combinação à quimioterapia e outras imunoterapias, independentemente do status de PD-L1. É fundamental compreender que, para a maioria dos casos com alterações genômicas acionáveis, a imunoterapia não é uma indicação adequada, com raras exceções, como para pacientes com mutações em MET ou BRAF.
Voltando para a imunoterapia, repete-se que, para pacientes sem mutação driver, o status de PD-L1 é o principal orientador, embora ainda consideremos o PD-L1 como um biomarcador inconsistente. Para pacientes com PD-L1 ≥50% sem contraindicações à imunoterapia, inibidores de PD-(L)1 em monoterapia são uma opção relevante, ressaltando-se que quanto maior a expressão de PD-L1, melhor a resposta à imunoterapia. Para pacientes com PD-L1 <50% ou doença com alta carga tumoral e necessidade de resposta rápida, quimioimunoterapia em combinação é o tratamento de escolha. Para pacientes com PD-L1 negativo e sem alteração driver, a imunoterapia associada à quimioterapia com backbone de platina permanece fundamental, sendo possível selecionar duplas de imunoterapia com inibidores de PD-(L)1 e inibidores de CTLA-4 como propostas de tratamento adequadas.
Outros fatores que influenciam a decisão incluem estado funcional do paciente (ECOG), presença de metástases cerebrais ativas, histórico de doença autoimune, que pode contraindicar imunoterapia, carga tumoral e preferências do paciente após discussão informada.
Na doença EGFR-mutada avançada especificamente, a escolha entre osimertinibe em monoterapia, osimertinibe com quimioterapia (FLAURA2) ou amivantamabe com lazertinibe (MARIPOSA) exige uma conversa cuidadosa, considerando o perfil de toxicidade de cada regime, a situação clínica do paciente e o acesso às opções no contexto brasileiro.
Voltando para a imunoterapia, repete-se que, para pacientes sem mutação driver, o status de PD-L1 é o principal orientador, embora ainda consideremos o PD-L1 como um biomarcador inconsistente. Para pacientes com PD-L1 ≥50% sem contraindicações à imunoterapia, inibidores de PD-(L)1 em monoterapia são uma opção relevante, ressaltando-se que quanto maior a expressão de PD-L1, melhor a resposta à imunoterapia. Para pacientes com PD-L1 <50% ou doença com alta carga tumoral e necessidade de resposta rápida, quimioimunoterapia em combinação é o tratamento de escolha. Para pacientes com PD-L1 negativo e sem alteração driver, a imunoterapia associada à quimioterapia com backbone de platina permanece fundamental, sendo possível selecionar duplas de imunoterapia com inibidores de PD-(L)1 e inibidores de CTLA-4 como propostas de tratamento adequadas.
Outros fatores que influenciam a decisão incluem estado funcional do paciente (ECOG), presença de metástases cerebrais ativas, histórico de doença autoimune, que pode contraindicar imunoterapia, carga tumoral e preferências do paciente após discussão informada.
Na doença EGFR-mutada avançada especificamente, a escolha entre osimertinibe em monoterapia, osimertinibe com quimioterapia (FLAURA2) ou amivantamabe com lazertinibe (MARIPOSA) exige uma conversa cuidadosa, considerando o perfil de toxicidade de cada regime, a situação clínica do paciente e o acesso às opções no contexto brasileiro.
Medscape: Qual é o papel da equipe multidisciplinar no manejo do paciente com tumores torácicos e como essa integração impacta os desfechos clínicos?
Dr. Marcelo Corassa: A junta multidisciplinar não é um diferencial, é um requisito. Para tumores torácicos, ela precisa envolver, no mínimo: oncologia clínica, cirurgia torácica, radioterapia, pneumologia e patologia. A participação da radiologia e da medicina nuclear é fundamental para discussões de estadiamento e resposta ao tratamento.
Na prática, os casos mais complexos — e a maioria dos nossos casos de CPNPC é complexa — se beneficiam enormemente dessa discussão integrada. A definição de ressecabilidade, a sequência de tratamentos, a interpretação do laudo anatomopatológico em conjunto com o oncologista e a discussão sobre qualidade e quantidade do material disponível para testagem molecular: tudo isso é melhor resolvido em equipe.
Os dados mostram que pacientes discutidos em juntas multidisciplinares têm maior acesso à testagem molecular, maior adequação do tratamento às diretrizes e, em última análise, melhores desfechos. No Brasil, ainda temos uma heterogeneidade importante no acesso a esse modelo, especialmente fora dos grandes centros. Trabalhar para ampliar essa cultura de discussão multidisciplinar é um dos nossos compromissos coletivos como comunidade oncológica.
Na prática, os casos mais complexos — e a maioria dos nossos casos de CPNPC é complexa — se beneficiam enormemente dessa discussão integrada. A definição de ressecabilidade, a sequência de tratamentos, a interpretação do laudo anatomopatológico em conjunto com o oncologista e a discussão sobre qualidade e quantidade do material disponível para testagem molecular: tudo isso é melhor resolvido em equipe.
Os dados mostram que pacientes discutidos em juntas multidisciplinares têm maior acesso à testagem molecular, maior adequação do tratamento às diretrizes e, em última análise, melhores desfechos. No Brasil, ainda temos uma heterogeneidade importante no acesso a esse modelo, especialmente fora dos grandes centros. Trabalhar para ampliar essa cultura de discussão multidisciplinar é um dos nossos compromissos coletivos como comunidade oncológica.
Medscape: Na prática do dia a dia, quais são os principais obstáculos para garantir que todos os pacientes tenham acesso adequado aos testes moleculares e às terapias personalizadas?
Dr. Marcelo Corassa: Essa é uma questão que me preocupa profundamente e que envolve múltiplas camadas de desigualdade.
O primeiro obstáculo é o acesso ao diagnóstico molecular completo. O sequenciamento por NGS, que permite investigar todas as alterações relevantes de uma vez, ainda não está disponível de forma ampla e custeada pelo sistema público de saúde no Brasil. Muitos pacientes da rede pública têm acesso apenas à testagem sequencial e limitada, EGFR e ALK, isto quando disponíveis. Isso coloca esses pacientes em desvantagem em relação àqueles com acesso a planos de saúde.
O segundo obstáculo é o acesso às terapias. Mesmo quando o biomarcador é identificado, a disponibilidade das terapias-alvo no sistema público é limitada e frequentemente dependente de processos administrativos e judiciais longos e desgastantes — tanto para os pacientes quanto para as equipes.
O terceiro obstáculo é a educação e a consciência do sistema. Ainda há médicos que não solicitam perfil molecular completo para todos os pacientes com CPNPC não escamoso, o que perpetua o subdiagnóstico de alterações tratáveis. Programas de educação médica continuada e protocolos institucionais claros são essenciais.
Precisamos de políticas públicas que incorporem a testagem molecular ampliada e as terapias-alvo de forma mais equitativa. Iniciativas de medicina de precisão em oncologia no SUS existem, mas ainda precisam ser escaladas.
O segundo obstáculo é o acesso às terapias. Mesmo quando o biomarcador é identificado, a disponibilidade das terapias-alvo no sistema público é limitada e frequentemente dependente de processos administrativos e judiciais longos e desgastantes — tanto para os pacientes quanto para as equipes.
O terceiro obstáculo é a educação e a consciência do sistema. Ainda há médicos que não solicitam perfil molecular completo para todos os pacientes com CPNPC não escamoso, o que perpetua o subdiagnóstico de alterações tratáveis. Programas de educação médica continuada e protocolos institucionais claros são essenciais.
Precisamos de políticas públicas que incorporem a testagem molecular ampliada e as terapias-alvo de forma mais equitativa. Iniciativas de medicina de precisão em oncologia no SUS existem, mas ainda precisam ser escaladas.
Medscape: Olhando para o futuro, quais tendências ou inovações você acredita que devem transformar o diagnóstico e o tratamento do câncer de pulmão nos próximos anos?
Dr. Marcelo Corassa: O futuro deve ser visto com otimismo, embora seja claro que ainda temos muito trabalho pela frente para traduzir os avanços científicos em benefício real para todos os nossos pacientes.
No diagnóstico, a biópsia líquida deve se tornar cada vez mais parte integrante da rotina clínica, não apenas para identificar alterações moleculares no diagnóstico, mas também para monitorar resposta, detectar resistência precocemente e guiar decisões de segunda e terceira linha. A detecção de DNA tumoral circulante em pacientes considerados curados cirurgicamente — MRD, ou doença residual mínima — para identificar quem tem maior risco de recidiva é uma área em rápido desenvolvimento.
No tratamento, a perspectiva de combinar diferentes mecanismos de ação, como inibidores de tirosina-quinase, anticorpos biespecíficos como o amivantamabe e anticorpos-droga conjugados para superar ou prevenir resistência é muito promissora. Dados de anticorpos biespecíficos engajadores de células T são uma realidade em carcinomas de pequenas células, podendo se expandir no futuro. Terapia celular ainda é incipiente, mas pode vir como um tratamento de resgate adequado no futuro.
A inteligência artificial, seja em exames de imagem, no reconhecimento de padrões em tomografias ou na identificação de lesões suspeitas em rastreamento, deve ampliar nossa capacidade diagnóstica de forma significativa. O mesmo pode ocorrer para a patologia, com capacidade de identificar padrões morfológicos. E, no contexto do rastreamento, espero que, nos próximos anos, o Brasil consiga estruturar programas nacionais que reduzam o diagnóstico tardio que ainda domina nossa realidade.
Por fim, mas não menos importante: a personalização não será apenas molecular, mas também clínica. Aprender a integrar dados de qualidade de vida, preferências do paciente e toxicidade no processo de decisão terapêutica — com apoio de ferramentas digitais e IA — vai transformar a forma como praticamos a oncologia. O objetivo final continua sendo o mesmo: mais pacientes curados, mais tempo de vida e com melhor qualidade.
Ao longo da entrevista, o Dr. Marcelo Corassa destaca que a jornada do paciente com CPNPC exige diagnóstico precoce, estadiamento adequado, obtenção de material tumoral suficiente e caracterização molecular completa desde o início. Em um cenário marcado pela expansão das terapias-alvo, imunoterapia, biópsia líquida e novas estratégias para doença localizada, localmente avançada e metastática, a individualização do tratamento torna-se central. A integração entre oncologia clínica, cirurgia torácica, pneumologia, radioterapia, patologia, radiologia e medicina nuclear é apontada como essencial para ampliar o acesso à testagem, reduzir atrasos terapêuticos, qualificar decisões clínicas e melhorar os desfechos dos pacientes.
No diagnóstico, a biópsia líquida deve se tornar cada vez mais parte integrante da rotina clínica, não apenas para identificar alterações moleculares no diagnóstico, mas também para monitorar resposta, detectar resistência precocemente e guiar decisões de segunda e terceira linha. A detecção de DNA tumoral circulante em pacientes considerados curados cirurgicamente — MRD, ou doença residual mínima — para identificar quem tem maior risco de recidiva é uma área em rápido desenvolvimento.
No tratamento, a perspectiva de combinar diferentes mecanismos de ação, como inibidores de tirosina-quinase, anticorpos biespecíficos como o amivantamabe e anticorpos-droga conjugados para superar ou prevenir resistência é muito promissora. Dados de anticorpos biespecíficos engajadores de células T são uma realidade em carcinomas de pequenas células, podendo se expandir no futuro. Terapia celular ainda é incipiente, mas pode vir como um tratamento de resgate adequado no futuro.
A inteligência artificial, seja em exames de imagem, no reconhecimento de padrões em tomografias ou na identificação de lesões suspeitas em rastreamento, deve ampliar nossa capacidade diagnóstica de forma significativa. O mesmo pode ocorrer para a patologia, com capacidade de identificar padrões morfológicos. E, no contexto do rastreamento, espero que, nos próximos anos, o Brasil consiga estruturar programas nacionais que reduzam o diagnóstico tardio que ainda domina nossa realidade.
Por fim, mas não menos importante: a personalização não será apenas molecular, mas também clínica. Aprender a integrar dados de qualidade de vida, preferências do paciente e toxicidade no processo de decisão terapêutica — com apoio de ferramentas digitais e IA — vai transformar a forma como praticamos a oncologia. O objetivo final continua sendo o mesmo: mais pacientes curados, mais tempo de vida e com melhor qualidade.
Ao longo da entrevista, o Dr. Marcelo Corassa destaca que a jornada do paciente com CPNPC exige diagnóstico precoce, estadiamento adequado, obtenção de material tumoral suficiente e caracterização molecular completa desde o início. Em um cenário marcado pela expansão das terapias-alvo, imunoterapia, biópsia líquida e novas estratégias para doença localizada, localmente avançada e metastática, a individualização do tratamento torna-se central. A integração entre oncologia clínica, cirurgia torácica, pneumologia, radioterapia, patologia, radiologia e medicina nuclear é apontada como essencial para ampliar o acesso à testagem, reduzir atrasos terapêuticos, qualificar decisões clínicas e melhorar os desfechos dos pacientes.
Referências:
- The Lancet Regional Health – Europe. NSCLC: bridging the gap between clinical progress and real-world application. The Lancet Regional Health – Europe. Elsevier Ltd; 2024. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100878
- Lu S, Kato T, Dong X, Ahn MJ, Quang LV, Soparattanapaisarn N, et al. Osimertinib after Chemoradiotherapy in Stage III EGFR -Mutated NSCLC. New England Journal of Medicine. 2024 Aug 15;391(7):585–97. doi:10.1056/NEJMoa2402614