O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) permanece entre as principais causas de morbimortalidade cardiovascular no mundo e resulta da necrose do músculo cardíaco decorrente de um processo isquêmico agudo1. Apesar dos avanços no diagnóstico, na reperfusão e na prevenção secundária, o reconhecimento precoce da doença, a rápida implementação das terapias recomendadas e a individualização do tratamento continuam sendo desafios importantes na prática clínica.

Para discutir as principais atualizações das diretrizes de síndrome coronariana aguda publicadas em 2025, o papel dos biomarcadores e da estratificação de risco, o manejo de populações especiais e as perspectivas futuras para o tratamento do IAM, conversamos com a Dra. Bruna Scarpa, médica cardiologista do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). Ao longo da entrevista, a especialista comenta as mudanças com maior impacto na assistência cardiovascular e os avanços que devem transformar o cuidado dos pacientes nos próximos anos.

Medscape: Dra. Bruna, nas últimas diretrizes de síndrome coronariana aguda publicadas em 2025, quais foram as principais mudanças que o cardiologista clínico precisa incorporar imediatamente na prática assistencial?

Dra. Bruna Scarpa: As mudanças mais relevantes das últimas diretrizes de síndrome coronariana aguda incluem:

A preferência pelo uso de ticagrelor ou prasugrel como primeira linha, em comparação ao clopidogrel, em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP), devido à superioridade na redução de desfechos cardiovasculares. O clopidogrel fica reservado para pacientes com muito alto risco de sangramento (como idosos), intolerantes ou sem acesso aos agentes mais potentes.

As recomendações sobre o período de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) também foram atualizadas. Permanece como padrão o uso de DAPT por um ano em pacientes sem alto risco de sangramento. Porém, visando à redução de sangramentos, para os pacientes que toleraram dupla antiagregação com ticagrelor, após o primeiro mês pós-ICP, a transição para monoterapia pode ser feita com ticagrelor (Classe I) ou outros antiagregantes (Classe IIb).

Além disso, houve mudança nas metas lipídicas, com recomendação de estatina de alta intensidade para todos os pacientes (com opção de ezetimibe concomitante) e adição de outras terapias antilipemiantes quando o LDL permanece ≥ 70 mg/dL sob estatina na máxima dose tolerada (Classe I). Também pode ser considerada a introdução dessas terapias quando o LDL for ≥ 55 mg/dL (Classe IIa), visando à redução de eventos cardiovasculares por meio de uma redução precoce do LDL, aproveitando a motivação do paciente nesse período.

Outro ponto relevante é a recomendação do uso de imagem intracoronária (IVUS ou OCT) para guiar a ICP, que passa a ser Classe I. Na mesma linha, o acesso radial é preferido por reduzir sangramento, complicações vasculares e mortalidade.

Também passa a ser recomendada a revascularização completa tanto no infarto com supradesnivelamento quanto sem supradesnivelamento do segmento ST em pacientes com doença multiarterial, incluindo a opção de tratar lesões não culpadas em pacientes com supraST estável de forma estagiada durante a internação. Para choque cardiogênico, pode-se considerar suporte com bomba de fluxo microaxial em pacientes selecionados (Classe IIa).

Por fim, houve também uma mudança conceitual em relação à estrutura da diretriz: a publicação de 2025 aborda de forma conjunta o manejo do infarto tipo 1 com e sem supradesnivelamento do segmento ST, considerando que a avaliação inicial e a terapia medicamentosa são, em grande parte, as mesmas, diferenciando-se principalmente quanto à estratégia invasiva. Nesta diretriz, ainda não houve adoção da classificação de oclusão coronariana aguda (OCA) versus não oclusão coronariana aguda (NOCA), conceito que vem sendo amplamente debatido diante das limitações do supraST em identificar infartos com coronária ocluída (> 50% dos infartos com artéria ocluída não preenchem os critérios clássicos de supraST). Esse conceito poderá ser incorporado em diretrizes futuras.

Medscape: O diagnóstico precoce continua sendo um dos maiores desafios no IAM. Hoje, quais estratégias realmente fazem diferença para reduzir o tempo entre o início dos sintomas e a reperfusão?

Dra. Bruna Scarpa: O tempo total de isquemia tem dois componentes principais relacionados: 1) ao paciente (do início dos sintomas ao primeiro contato com o sistema de saúde); e 2) ao sistema de cuidado (do primeiro contato até a reperfusão). As estratégias mais eficazes, baseadas em evidências, podem atuar em ambos:

• Campanhas de educação pública sobre sintomas atípicos, especialmente em mulheres e pacientes com diabetes (nos quais a dor torácica clássica está ausente em até 40% dos casos).
• Protocolos de ativação do serviço hospitalar pelo próprio SAMU, com realização e transmissão do eletrocardiograma e telemetria ainda no ambiente pré-hospitalar. Essa é uma das estratégias de maior impacto para reduzir o tempo de isquemia e até mesmo a mortalidade, possibilitando diagnóstico precoce, organização das redes de atendimento e definição clara dos fluxos de transferência, com acionamento imediato da equipe de hemodinâmica.
• Protocolos de dor torácica e de infarto com supraST bem estabelecidos, que possam ser acionados por qualquer membro da equipe, também são importantes, assim como reuniões periódicas de toda a equipe para revisão dos casos e discussão de oportunidades de melhoria.
• Em regiões sem disponibilidade imediata de angioplastia primária, a estratégia farmacoinvasiva, com fibrinolítico seguido de transferência para um centro com hemodinâmica, é importante para reduzir o tempo total de isquemia.

Medscape: Como você avalia o papel atual da troponina ultrassensível nos protocolos de emergência? Já conseguimos reduzir exames desnecessários sem aumentar o risco de subdiagnóstico?

Dra. Bruna Scarpa: A troponina ultrassensível transformou a triagem da dor torácica, conseguindo reduzir de forma segura o tempo de permanência intra-hospitalar e os custos. Os algoritmos rápidos de zero e uma hora e de zero e duas horas, validados pela diretriz europeia, baseiam-se no elevado valor preditivo negativo do exame (acima de 99,5%) para descartar infarto de forma segura e precoce, reduzindo internações e exames desnecessários sem aumentar o subdiagnóstico nos casos em que o protocolo é aplicado adequadamente.

Porém, a avaliação clínica ainda é importante para a determinação da probabilidade pré-teste e para a interpretação da cinética do marcador, considerando a variação entre as dosagens (delta) e o contexto clínico.

É preciso atentar para o tempo transcorrido desde o início dos sintomas, e não apenas para o momento da chegada ao serviço de saúde: em protocolos que utilizam valor único de hs-cTn, a troponina deve ser obtida pelo menos três horas após o início dos sintomas, sob risco de resultado falso-negativo em pacientes com apresentação ultraprecoce.

Além disso, a avaliação cuidadosa da variação da troponina permite identificar isquemia aguda, evitando classificar como síndrome coronariana aguda elevações crônicas desse biomarcador.

Medscape: A estratificação de risco no IAM evoluiu bastante nos últimos anos. Quais ferramentas ou critérios você considera mais úteis atualmente para a tomada de decisão clínica e a definição prognóstica?

Dra. Bruna Scarpa: Para o eixo isquêmico, o escore GRACE permanece como a ferramenta mais útil na fase intra-hospitalar, tanto para estimar mortalidade quanto para orientar o momento da estratégia invasiva, complementado pelo escore TIMI e por parâmetros clínicos como a classe de Killip, os valores de troponina, o eletrocardiograma, a função ventricular e a função renal. No paciente com infarto sem supradesnivelamento do segmento ST de risco intermediário ou alto, a conduta é a estratégia invasiva visando à revascularização durante a internação. Pacientes de baixo risco têm a opção de estratificação invasiva ou não invasiva.

A estratificação prognóstica atualmente também incorpora a avaliação na sala de hemodinâmica, não apenas quanto à anatomia coronariana, mas também por meio do uso de imagem intravascular, que permite avaliar tanto o mecanismo do evento quanto o resultado do procedimento de angioplastia, utilizando parâmetros objetivos que impactam o prognóstico do paciente, como a taxa de expansão adequada do stent, a cobertura apropriada da lesão e a ausência de dissecção de bordas.

O risco hemorrágico também precisa ser cuidadosamente avaliado, e instrumentos como os critérios ARC-HBR e o escore PRECISE-DAPT são úteis, pois a decisão sobre a potência e a duração da terapia antitrombótica depende do equilíbrio entre o risco isquêmico e o risco de sangramento.

Medscape: Em relação às populações especiais, existem diferenças importantes na apresentação clínica do IAM em mulheres. Quais sinais ainda passam despercebidos na prática cotidiana?

Dra. Bruna Scarpa: As mulheres apresentam, com mais frequência, sintomas atípicos, como dispneia, fadiga intensa, náuseas, desconforto epigástrico e dor irradiada para mandíbula, pescoço ou dorso. Esses quadros são subvalorizados e, muitas vezes, confundidos com ansiedade, gastrite ou estresse, o que contribui para uma apresentação mais tardia, menor probabilidade de realização de angiografia em tempo adequado e menor utilização das terapias recomendadas.

Mesmo a dor torácica “típica” nas mulheres é frequentemente descrita como uma pressão difusa, não localizada e de menor intensidade, podendo, por isso, ser menos valorizada.

Além disso, as mulheres apresentam maior prevalência de infarto com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA), de dissecção espontânea de artéria coronária, sobretudo em mulheres jovens e no período periparto (responsável por até 35% dos infartos em mulheres com menos de 50 anos), e de disfunção microvascular.

É importante manter um alto índice de suspeição na avaliação de mulheres e garantir acesso equitativo à investigação invasiva e ao tratamento, evitando que a apresentação atípica se traduza em subtratamento.

Medscape: Pacientes idosos frequentemente apresentam múltiplas comorbidades e maior risco hemorrágico. Como equilibrar benefício isquêmico e segurança terapêutica nessa população?

Dra. Bruna Scarpa: O idoso se beneficia da reperfusão e não deve ter sua conduta limitada apenas pela idade cronológica. Porém, alguns cuidados adicionais são necessários para reduzir o risco hemorrágico.

A diretriz de 2025 recomenda, com maior força de evidência, a modulação da DAPT. Especialmente em pacientes com alto risco de sangramento, deve ser considerada a dupla antiagregação por um mês, seguida de monoterapia, que pode ser feita com ticagrelor. Entretanto, em pacientes mais frágeis e com risco de sangramento elevado, a opção por clopidogrel é mais segura. O prasugrel deve ser evitado acima dos 75 anos.

O ajuste correto das doses dos antitrombóticos à função renal e ao peso é fundamental, já que a superdosagem inadvertida é uma causa importante e evitável de sangramento no idoso. O uso de inibidor de bomba de prótons em pacientes com risco gastrointestinal também é recomendado, e o acesso radial é preferível, sempre que possível.

Também se recomenda a avaliação da fragilidade, e escores como o Clinical Frailty Scale podem ser integrados à estratificação de risco.

Considerando a sub-representação de idosos nos grandes ensaios clínicos, a extrapolação direta das diretrizes precisa ser feita com cautela, e os escores clínicos auxiliam na individualização dos casos, visando oferecer o melhor equilíbrio entre benefício isquêmico e risco hemorrágico.

Medscape: O IAM em pacientes jovens vem chamando atenção em diversos registros internacionais. Quais fatores têm contribuído para esse cenário e quais medidas preventivas merecem maior atenção?

Dra. Bruna Scarpa: Entre os fatores que contribuem para o aumento dos casos de infarto entre jovens estão o tabagismo, incluindo o aumento do uso de cigarros eletrônicos, e o uso de cocaína e cannabis. Outro fator emergente e frequentemente subnotificado é o uso de esteroides androgênicos anabolizantes, por vezes na forma de implantes hormonais, associado a um risco cerca de três vezes maior de infarto nesses indivíduos.

A obesidade também é um fator de risco relevante e crescente nessa faixa etária, contribuindo para o aumento da incidência de diabetes de início precoce e dislipidemia.

Nos pacientes jovens, a janela de prevenção ao longo da vida é ampla, e cada fator de risco controlado precocemente tem efeito cumulativo. A maior parte dos pacientes jovens com infarto apresenta fatores de risco modificáveis, sendo o tabagismo observado em até metade deles. As prioridades, portanto, operam em dois planos: no coletivo, políticas públicas antitabagismo e estímulo à atividade física e à alimentação adequada; no individual, apoio estruturado à cessação do tabagismo e tratamento ativo da obesidade, envolvendo mudanças no estilo de vida, mas também farmacoterapia quando indicada, com foco na prevenção de eventos cardiovasculares.

Em paralelo, devem ser realizados o rastreamento e o tratamento precoce da dislipidemia, incluindo investigação ativa de hipercolesterolemia familiar e dosagem de Lp(a) pelo menos uma vez na vida, utilizando esse marcador como estratificador de risco. O controle dos fatores de risco deve ser intensivo e prioritário em pacientes jovens com alto risco cardiovascular.

Medscape: As diretrizes recentes reforçam a importância do tratamento individualizado. Na prática, como personalizar a terapia antitrombótica considerando o risco trombótico e o risco de sangramento?

Dra. Bruna Scarpa: A avaliação individualizada dos riscos trombóticos e hemorrágicos é fundamental para a personalização do tratamento e deve se basear, preferencialmente, em critérios objetivos, em vez de se apoiar apenas na impressão clínica.

A estratégia padrão inicial é a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com aspirina e um inibidor potente de P2Y12 (preferencialmente ticagrelor ou prasugrel) por doze meses nos pacientes sem alto risco de sangramento. No entanto, pode-se considerar o encurtamento da DAPT durante o primeiro ano em pacientes com alto risco de sangramento. Os critérios ARC-HBR representam uma alternativa pragmática para essa avaliação e foram desenvolvidos a partir de ensaios clínicos recentes envolvendo pacientes com alto risco de sangramento, população historicamente excluída dos estudos sobre duração e intensidade da DAPT.

Pacientes com um critério maior ou dois critérios menores são considerados de alto risco de sangramento e, para eles, a melhor opção é o uso de DAPT por um mês, seguido de monoterapia. A escolha da medicação também deve considerar a ponderação entre os riscos isquêmico e hemorrágico. Em pacientes com risco de sangramento muito elevado, pode-se considerar o uso isolado de AAS ou clopidogrel. Por outro lado, quando o risco isquêmico também é elevado, ticagrelor ou prasugrel podem ser boas opções.

Além do escore GRACE, mais utilizado na fase intra-hospitalar, a diretriz europeia de síndrome coronariana crônica de 2024 inclui fatores associados a maior risco isquêmico que podem ser utilizados na ponderação clínica, como eventos trombóticos recorrentes, angioplastia com stent em tronco de coronária esquerda ou descendente anterior proximal, artéria derradeira, resultado subótimo da angioplastia, stents com mais de 60 mm ou em bifurcação, oclusão crônica tratada e presença de diabetes ou doença renal crônica (fator que também aumenta o risco de sangramento).

O escore PRECISE-DAPT busca incorporar ambos os riscos e pode auxiliar na tomada de decisão quanto ao encurtamento da DAPT para menos de 12 meses, quando o escore é ≥ 25.

Vale lembrar que o risco não é estático: ele deve ser reavaliado na alta e em cada retorno, porque o componente isquêmico/trombótico predomina na fase precoce, enquanto o risco hemorrágico tende a se manter estável, desde que não ocorram outras doenças ou intercorrências agudas.

Medscape: Muito se fala sobre a integração entre emergência, hemodinâmica e atenção pós-alta. Onde ainda estão os principais gargalos na linha de cuidado do paciente com IAM no Brasil?

Dra. Bruna Scarpa: Há gargalos em cada um dos principais elos da linha de cuidado.

Na entrada, o tempo pré-hospitalar ainda é alto na maior parte dos municípios, e há heterogeneidade no acesso a ECG e a serviços móveis. Além disso, o acesso à hemodinâmica é bastante desigual, com atrasos quando a transferência do paciente entre centros é necessária. A estratégia farmacoinvasiva, que pode mitigar a distância em relação aos centros de angioplastia, ainda é subutilizada em diversas localidades, e o cateterismo a ser realizado posteriormente tem tempo de espera prolongado no serviço público, mesmo em grandes centros como São Paulo.

Internamente, persiste a fragmentação na passagem do paciente entre a emergência, a hemodinâmica, a enfermaria e o ambulatório, com perda de informação e de continuidade, haja vista que, na maior parte dos locais, o sistema de prontuários não é integrado.

Na sala de hemodinâmica, também há desigualdade na incorporação de boas práticas já estabelecidas, como o uso de imagem intracoronária para guiar procedimentos e a escolha do tipo de material utilizado.

No pós-alta, há pontos de melhoria quanto ao acesso à dupla antiagregação, bem como à terapia antilipemiante adequada. Devido aos custos, o uso de ticagrelor/prasugrel e de inibidores de PCSK9, ou mesmo de ezetimibe, é prejudicado. Também há dificuldade para realizar painel lipídico e reavaliação médica em quatro a oito semanas (como recomenda a diretriz), devido à logística operacional do sistema público.

A reabilitação cardíaca, medida que reduz a mortalidade e melhora a qualidade de vida dos pacientes, está disponível em uma parcela muito pequena dos serviços de saúde e precisa ser ampliada.

Medscape: Olhando para os próximos anos, quais avanços você acredita que terão maior impacto no manejo do Infarto Agudo do Miocárdio, seja em diagnóstico, inteligência artificial, biomarcadores ou novas terapias?

Dra. Bruna Scarpa: Na frente diagnóstica, a inteligência artificial aplicada ao eletrocardiograma é promissora, especialmente para identificar oclusão coronariana que não preenche os critérios clássicos de supradesnivelamento, dentro do conceito de infarto por oclusão, além de auxiliar na predição de risco e na triagem, especialmente na fase pré-hospitalar. Dispositivos vestíveis e a telemedicina podem antecipar a detecção e encurtar o tempo até o atendimento.

Biomarcadores tendem a se refinar ainda mais, com o uso de painéis multimarcadores e assinaturas de risco para vulnerabilidade da placa, visando diagnóstico e tratamento intensivo antes da ruptura da placa.

No campo terapêutico, o tratamento mais intensivo do risco lipídico vem crescendo e terá impacto nos desfechos cardiovasculares. A estratégia de terapias combinadas, incluindo o uso de inibidores de PCSK9 já em fase precoce, é importante para reduzir eventos, e o surgimento de medicações dirigidas à redução da lipoproteína(a) poderá auxiliar ainda mais na redução do risco lipídico.

Também há a expectativa de medicações anti-inflamatórias específicas que possam modular a inflamação na fase mais aguda e reduzir o risco de novos eventos. Por ora, medicações direcionadas à redução da interleucina-6 estão sendo estudadas.

Quanto ao risco trombótico, inibidores do fator XI e do fator XIa estão sendo testados em estudos de fase II e III e poderão ser úteis na estratégia de redução de sangramento.

Ao longo da entrevista, a Dra. Bruna Scarpa destaca que o manejo contemporâneo do Infarto Agudo do Miocárdio exige uma abordagem integrada, que combina reconhecimento precoce dos sintomas, rápida reperfusão, estratificação precisa do risco isquêmico e hemorrágico e individualização das estratégias terapêuticas. A especialista ressalta a importância da incorporação das atualizações recentes das diretrizes de síndrome coronariana aguda, do uso adequado de biomarcadores e ferramentas prognósticas, da atenção às particularidades de populações como mulheres, idosos e pacientes jovens, além da otimização da linha de cuidado desde o atendimento pré-hospitalar até o acompanhamento pós-alta. Segundo a cardiologista, a ampliação do acesso a terapias baseadas em evidências, a integração dos serviços assistenciais e a incorporação de inovações diagnósticas e terapêuticas serão fundamentais para reduzir a mortalidade, prevenir novos eventos cardiovasculares e melhorar os desfechos dos pacientes nos próximos anos.